Заказ карты - БУ "Сургутская городская клиническая поликлиника №2"

Вы здесь: Главная

Заказ карты

Заказать амбулаторную карту

Подробности: Обновлено 17.06.2020

Копия амбулаторной медицинской карты предоставляется в срок 10 календарных дней (7 рабочих дней).

Прошу выдать

Копию амбулаторной карты

Выписку из амбулаторной карты за период

Обязательное поле

Начало периода

Обязательное поле

Конец периода

Обязательное поле

Подразделение

Обязательное поле

ФИО (взрослого)

Обязательное поле

ФИО ребёнка (если необходимы копии)

Дата рождения

Обязательное поле

Телефон

Обязательное поле

Адрес проживания

Обязательное поле

Адрес регистрации

Обязательное поле

Достоверность предоставленных данных

Подтверждаю

Обязательное поле

Согласие на обработку персональных данных
в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

Согласен(на)

Обязательное поле