Заказать амбулаторную карту

Вы здесь: Главная

Копия амбулаторной медицинской карты предоставляется в срок 10 календарных дней (7 рабочих дней).

Прошу выдать

Копию амбулаторной карты

Выписку из амбулаторной карты за период

Начало периода

Конец периода

Подразделение

ФИО (взрослого)

ФИО ребёнка (если необходимы копии)

Дата рождения

Телефон

Адрес проживания

Адрес регистрации

Достоверность предоставленных данных

Подтверждаю

Согласие на обработку персональных данных

Согласен(на)

Поля, отмеченные звездочкой (*), обязательны для заполнения.